“Lis tout dokiman légal ki di sa yon pasyan ta vlé yo fè pou li, si li ta rivé nan yon éta koté li pa ka pran désizyon pou tèt pa li”, é nap rélé dokiman sa yo
“Lòd Alavans”  

Non Pasian _______________________________			          MR#_______________

Sé règléman “Borinquen Medical Centers of Miami-Dade” pou yo bay chak pasyan enfòmasyon alékri sou dwa yo genyen osijè de “lòd alavans” sa yo. Malgré ké “Borinquen Medical Centers of Miami-Dade” ap bay tout pasyan yon opòtinité pou yo fè youn nan “lòd alavans” sa yo, Klinik la pap égzijé pou yo fè yon “lòd alavans” kòm yon kondisyon pou aksépté yo ou pou bay yo trètman. Pasyan yo gen dwa pou yo réfizé fè yon “lòd alavans”.

Pasyan an, oswa moun ki résponsab pasyan an, té di ké (tchéké sa ki aplikab la):

_______ 1.        Pasyan an gen yon “lòd alavans” (swa yon téstaman ki di sa pou yo fè pou li pandan li  
	             vivan toujou, swa yon ranplasan pou swen santé li, swa yon otorizasyon légal koté li té  
                           bay yon moun dwa pou réprézanté li kòm avoka, oswa yon dokiman ki di sa pou fè pou li 
                           nan ka li vinn gen pwoblèm mantal), épi li té bay yon kopi dokiman sa a lè yo té enskri li 
                           kòm yon pasyan.
	              
_______ 2.       Pasyan an gen yon “lòd alavans”, men li pa gen youn sou li. (Yon moun nan klinik la té fè    
                           pasyan an konnen pou li poté yon kopi bay klinik la).  
	              
________3.      Pasyan an té li é li té konprann enfòmasyon yo té ba’li osijè “lòd alavans” sa yo.

________4.      Pasyan an pa kapab palé dé “lòd alavans” sa yo.

             
            Pasyan an li ak konprann enfòmasyon yo bay konsènan direktiv davans.
Inisyal
              
_______________________________		______________________	   _________________
Pasyan/Moun ki résponsab pasyan an		Rélasyon ak pasyan an	                 Dat/Lè	

_______________________________		______________________		
Entèrprèt-siyen é ékri ak lèt détaché		Dat/Lè 

_______________________________		______________________
Sékrétè enskripsyon 		                             Dat/Lè